ADRES, entidad clave del sistema de salud en Colombia, gestiona recursos públicos para garantizar el acceso a servicios médicos a millones de ciudadanos. Ante el creciente volumen y complejidad de las reclamaciones médicas—especialmente aquellas relacionadas con accidentes de tránsito sin cobertura SOAT—la organización necesitaba transformar sus procesos de auditoría. El objetivo era mejorar la eficiencia, precisión y toma de decisiones, asegurando el cumplimiento normativo y la correcta gestión de los recursos públicos.
El proceso de auditoría requería analizar miles de reclamaciones mensuales compuestas por documentos no estructurados, con altos niveles de exigencia en precisión y cumplimiento regulatorio. Previamente, estas auditorías se realizaban de forma manual por terceros, lo que generaba largos tiempos de procesamiento, mayor riesgo de errores, limitaciones en la calidad de los datos y retrasos en la toma de decisiones. Esto restringía la capacidad de respuesta y escalabilidad de ADRES.
Se implementó una solución de automatización del proceso de auditoría basada en inteligencia artificial generativa y arquitectura en la nube. La plataforma estructura información proveniente de documentos PDF no estructurados, normalizando datos clínicos y administrativos, automatizando validaciones clave e integrando múltiples fuentes de información.
La solución mejora la trazabilidad, seguridad y escalabilidad, permitiendo un análisis estandarizado y de alta calidad. Combina capacidades tecnológicas avanzadas con experiencia humana, y se alinea con lineamientos de Gobierno Digital y buenas prácticas de seguridad de datos en el sector público.
La transformación mejoró significativamente la eficiencia operativa, el control y la capacidad de respuesta de ADRES. El tiempo de auditoría se redujo aproximadamente en un 96%, pasando de cinco horas por caso a solo 5–10 minutos. El costo por auditoría disminuyó cerca de un 75%, de COP 48.000 a aproximadamente COP 12.000.
Los tiempos de respuesta mejoraron hasta 40 veces, permitiendo decisiones más ágiles y una mayor capacidad de procesamiento. La mejora en la calidad de los datos permitió una toma de decisiones más precisa y basada en información, mientras que la trazabilidad fortaleció la transparencia y el control sobre el uso de los recursos públicos.
El modelo alcanzó niveles de precisión del 87% en componentes médicos y del 92% en auditorías de medicamentos, reforzando la confiabilidad y consistencia del proceso.
Como afirmó el Director de ADRES, Félix León Martínez: “Este sistema revoluciona el proceso de reclamaciones, brindando a la entidad mayor capacidad, calidad y eficiencia en la auditoría.” Además, destacó que también beneficia a los prestadores de salud al reducir inconsistencias administrativas, mejorar la validación de datos y optimizar los tiempos de reconocimiento y pago.
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